A bárányhimlőről néhány szó

Hazánkban közel 10 éve kapható gyógyszertári forgalomban a bárányhimlő elleni védőoltás, azonban éveken keresztül a gyermekeknek csak  igen kis százaléka kapta meg önköltségen az oltásokat. A gyermekkori bárányhimlővel kapcsolatban sok tévképzet terjengett, hogy jobb elkapni és átesni rajta, mert csak akkor lesz tartós a védettség, sőt, még „bárányhimlő party”-kat is rendeztek a szülők, csak hogy időben megtörténhessen a fertőződés - ezzel gyermeküket nem kis veszélybe sodorva. Az USA-ban húsz éve oltják a gyermekeket bárányhimlő ellen és eredményeik önmagukért beszélnek. Adataik szerint kimutatható, hogy két oltás szükséges,  így mindazok, akik az első oltással nem tudtak megfelelően erős immunválaszt produkálni (10-30 %), azok optimálisan 3 hónappal később kapott második dózissal védetté váltak.

A 2019-es évben hazánkban is hatalmas előrelépés történt a védőoltások kapcsán,  szeptemberben a bárányhimlő elleni oltás (Varivax/MSD) bekerült a Nemzeti Immunizációs Programba. 

Néhány szó a bárányhimlőről

A kórokozó egy vírus (a humán herpeszvírusok közé tartozó varicella zoster vírus:VZV ), ami kizárólag embereket fertőz, fertőzőképessége életkortól független. Magyarországon az elsődleges fertőzés – a bárányhimlő – óvodás korban tetőz, ott gyakran kiterjedt járványokat okozva. A bejelentett évi 35-50 ezer esetnél a valóságban biztosan lényegesen több fordul elő, mivel az enyhébb lefolyású esetek, vagy a családban többedik gyermek megbetegedése nem kerül orvos látóterébe. Egész évben jelen lévő fertőzésről van szó, amelyből a legtöbb beteg az őszi-téli hónapokban fordul elő, nyáron a legkevesebb. 

Jellemzően 10–21 napos lappangási idő után, enyhe bevezető tünetetek – fáradékonyság, étvágytalanság, majd láz – lépnek fel. A cseppfertőzéssel terjedő vírusok a véráramból jutnak el a bőrbe, ott kialakítva a jellegzetes, körkörösen enyhe bőrpírral körülvett hólyagos kiütéseket. A kiütések mind a törzsön, mind a végtagokon, a tenyéren, a talpon, de még a hajas fejbőrön is megjelenhetnek. Fontos tudni, hogy a bárányhimlő harmadik-negyedik napján többféle bőrjelenség (kiütés, hólyag, pörk) a jellemző. A pörkös időszakban már nem fertőz a beteg, de a lappangási idő 10. napjától igen fertőzőképes. Ha a hólyagokat, pörköket elvakarják, felülfertőződés veszélye áll fenn, amely a mélyebb rétegekbe hatolva súlyos, akár szeptikus állapothoz vezet. A nedvedző elváltozásokat fedő rázókeverékek, hintőpor és kenőcsök növelik a felülfertőződés esélyét, míg a naponta cserélt, könnyű pamutruházat és rendszeres zuhanyozás jelentősen csökkentik a kockázatát. A bárányhimlő és az övsömör a hólyagos stádiumban fertőzhet, a már pörkösödött kiütések nem. Mivel az övsömör nem jár viraemiával, lényegesen kevésbé fertőző, mint a bárányhimlő. 

A legnagyobb problémát a bárányhimlő szövődményei jelentik

A bárányhimlő nem veszélytelen betegség – komplikációk minden életkorban előfordulnak, bár kétségtelen, hogy a halálos kimenetel ritka, kórházba hazai felmérés szerint az összes eset 1-3%-a kerül. Egyébként ép immunitású, egészséges gyermekek varicellájában is adódhatnak súlyos, esetenként életet veszélyeztető komplikációk is!

Életkoronként és élethelyzetenként más-más szövődmény a leggyakoribb: 

Csecsemőkorban a bárányhimlős hólyagok felülfertőzése miatt kerül leggyakrabban kórházi kezelésre sor, nagyobbakban a neurológiai komplikációkból fordul elő több. Jellegzetes neurológiai komplikáció a kisagyat érintő, igen jó gyógyhajlamú kisagy gyulladás, amelyet a kisagy-hídszögleti tumoroktól kell elkülöníteni. Jóval ritkább a súlyosabb elfolyású és nem ritkán maradványtünetekkel gyógyuló varicella okozta agyvelőgyulladás, nem ritkán kérgi vaksággal, amely lehet átmeneti, de maradandó is. Újabb felismerés a VZV-fertőzés szerepe a csecsemő-, illetve kisdedkori sztrók kialakulásában.

A kamaszkoron túl, illetve felnőttekben kialakuló bárányhimlő elhúzódóbb, súlyosabb lefolyású a gyermekkoriaknál, és gyakoribb az atípusos jelleg, lehet a lefolyás progresszív is, hasonlóan a sérült immunitásúakban látottakhoz. A várandós anya bárányhimlője sem kockázat nélküli. Az első harmadban a magzat fertőződhet: varicella okozta embryopathia jöhet létre, amely gyógyíthatatlan, de szerencsére igen ritka, míg a 2-3. trimeszterben a várandósban jöhet létre potenciálisan életveszélyes, progresszív infekció. A közvetlenül a szülés körüli időben kialakuló anyai varicella (ha kezdete 5 nappal a szülés előtt, vagy 2 nappal utána van) az anyára sem veszélytelen, a magzatra is nagy kockázatú a köldökzsinóron át a magzatba az anyai immunválasz kialakulása előtt átkerülő magas VZV-kópiaszám miatt. Bár kellemetlen, de nem veszélyes a várandós övsömöre, mivel viraemia híján a magzatra nincs kockázata. Egyes malignitások – főleg a limfoid rendszert érintők, ALL, limfómák – kifejezetten hajlamosítanak progresszív VZV-fertőzésre, évtizedekkel a kemoterápia után is. Bármilyen okból adott kemoterápia a VZV-fertőzés szempontjából nagy kockázatot jelent. 

Megelőzés: a védőoltás 

Élő, attenuált, jól tolerálható és hatékony monovalens varicellavakcinák állnak rendelkezésre a bárányhimlő megelőzésére, már több mint három évtizede. A két vakcina közül Európában először a Varilrix (GSK-), a tengerentúli országokban a Varivax (MSD-) vakcina került forgalomba. Léteznek MMR-rel kombinált változatok is (MMR-V/ProQuad/Merck, Priorix Tetra/GSK), amelyek Magyarországon jelenleg nincsenek forgalomban.

A varicella elleni immunizációról szóló szakirodalom döntő része az USA-ból származik (Varivax vakcinával szerzett tapasztalatokról). Van néhány, a két vakcina összehasonlítására irányuló munka is. 2014-től mindkét monovalens vakcina kapható lett Magyarországon is recept ellenében, tb-támogatás nélkül a gyógyszertárakban. 2019 szeptemberétől a tendertárgyalások eredményeként a Nemzeti Immunizációs Programba a Varivax/MSD oltóanyag került.

Összegzés 

A szakirodalom és a hozzáférhető nemzetközi ajánlások alapján minden, egyévesnél idősebb, a betegségen még át nem esett gyermeket és felnőttet érdemes oltani, az előbbiekben részletezett okoknál fogva két oltással, amelyek között gyermekkorban optimálisan 3 hónap, felnőttekben is minimum 6 hét eltérés ajánlott. Az oltottakban súlyos, kórházi kezelést is igénylő bárányhimlő gyakorlatilag nem fordul elő, és az övsömör gyakorisága mintegy harmada, negyede, mint oltás nélkül, természetes fertőzés után lenne várható. Nem kell attól sem tartani, hogy akit gyermekként beoltunk, az felnőttként lesz majd nagyon beteg, mert egyfelől addigra talán már minden gyereket be fogunk oltani, amire a ma beoltott kicsi felnő, másrészt emlékeztető oltásra bármikor sort keríthetünk, ha mégsem így lenne.

A jövő a teljes körű varicella elleni oltásoké – ebbe az irányba halad az USA példáját követve több európai ország, köztük már Magyarország is. A 2019 szeptemberében elindított hazai programban a 13 és 16 hónapos korúak oltását írták jelenleg elő. Az eddigi tapasztalatok alapján megjósolhatóan jól tolerálható oltások alapján várható, hogy a későbbiekben csatlakoztatni lehet majd ezt a két védőoltást valamelyik másik, ebben az életkorban esedékes védőoltáshoz az oltási alkalmak csökkentése érdekében.

 

Eredeti cikk:

A varicellaprevenció aktuális vonatkozásai - Mészner Zsófia - Gyermekorvos Továbbképzés | 2019 | 18. évfolyam 5. szám

Irodalomjegyzék:

1. CDC. Prevention of Varicella. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 1996;45(No. RR-11).

2. CDC. Prevention of Varicella. Updated recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 1999;48(No. RR-6).

3. CDC. Prevention of Varicella. Updated recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2007;56(No. RR-4).

4. Varicella overview by country. www.euvac.net.

5. Gershon AA. Is chickenpox so bad, what do we know about immunity to varicella zoster virus, and what does it tell us about the future? J Infect. 2017;74 Suppl 1:S27–S33.

6. Kuter B, Matthews H, Shinefield H, et al. Ten year folllow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:132–37.

7. Vázquez M, LaRussa PS, Gershon A, et al. Efffectiveness Over Time of Varicella Vaccine. JAMA, 2004;291:851–5.

8. Chaves SS, Gargiullo P, Zhang JX, et al. Loss of Vaccine-Induced Immunity to Varicella Over Time. N Eng J Med2007;356:1121–9.

9. Lopez AS, Guris D, Zimmerman L, et al. One dose of Varicella Vaccine Does Not Prevent School Outbreaks: Is it Time for a Second Dose? Pediatrics 2006;117:1070–7.

10.    Arvin AM. Humoral and cellular Immunity to Varicella-zoster Virus: An Overview. JID, 2008;197:S58–60.

11. Shaw J, Gershon AA. Varicella Virus Vaccination in the United States. Viral Immunol. 2018;31(2):96–103.

12. Arvin A. Control of varicella.Why is a Two-dose Schedule Necessary? Pediatr Infect Dis J, 2006;25:475–6.

13. Robert Koch-Institut. Empfehlungen der Standigen Impfkomission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand. Epidemiologisches Bull 2004;30:235–50.

14. Spackova M, Wiese-Posselt M, Dehnert M, et al. Comparative varicella vaccine effectiveness during outbreaks in day-care centers. Vaccine, 2010;28:686–691.

15. http://www.uptodate.com/contents/vaccination-for-the-prevention-of-varicella-zoster-virus-infection-chickenpox

16. Gabutti G, Bolognesi G, Sandri F, et al. Varicella zoster virus vaccines: an update. Immunotargets Ther. 2019; 8: 15–28.