Sürgősségi esetek a vízparton

Minden szülő rémálma, hogy egy percre veszi le nyáron a gyermekéről a szemét és a következő pillanatban már elmerült a strandon a víz alá. Mindig a gyermek sarkában kell járni, mert a fulladáshoz néhány csendes másodperc is elég. Megelőzhető megfelelő körültekintéssel!

Vannak kertek, ahol gyönyörű kis tavak közelében sem lehet nyugtunk, mindig a gyermek sarkában kell járni, mert a fulladáshoz néhány csendes másodperc is elég, és a legritkább esetben történik nagy csinnadrattával, rúgkapálással, sőt mély víz sem szükséges a fulladáshoz, alig 5 cm-es víz is elegendő hozzá. 

Minden évben több mint 500.000 haláleset következik be világszerte fulladás miatt, melyek harmada a 19 évesnél fiatalabb korosztályt érinti (főleg az 5 év alatti gyermekeket) és leginkább a nyári hónapokban fordulnak elő. De nem csak a strand jelenthet problémát, gondolnunk kell a még nem teljes biztonsággal ülő csecsemőkre is, akik néhány másodpercre magukra hagyva a kádban alámerülhetnek, vagy az 1-3 éves totyogókra, akikre rendkívüli veszélyforrást jelentenek a kerti tavak és medencék. A kamaszoknál a sekély vizekben történő ugrálás okozhat olyan súlyos koponya vagy gerincvelői sérülést, ami eszméletvesztéshez és következményes fulladáshoz vezethet. Ritkábban fordulnak elő gyermekkorban a mellkast ért hidegvíz hatására bekövetkező ritmuszavarok (pl. hosszú QT szindróma, familiáris polimorf kamrai tachycardia) vagy a meleg okozta szív-érrendszeri problémák (pl. infarktus), esetleg melegre vagy úszás közben kialakuló epilepsziás görcsök miatti eszméletvesztés és elmerülés. Azonban érdemes megjegyezni, hogy jól úszó gyermek esetén is gondoljunk fulladásra, ha szokatlan viselkedést észlelünk vagy a gyermek a víz alól nem bukkan elő. 

Az elmúlt évek során több megközelítésből csoportosították a fulladás formáit. A vízbefulladás és majdnem vízbefulladás mellett a száraz és nedves fulladás definíciója is bekerült a látótérbe, néha azonban elég megtévesztő megfogalmazásban. Különbséget tettek a sós és édes vízbe történő fulladás patomechanizmusa között is, azonban mára már ez a nézet is megdőlt.

Úgy tartották, hogy a tengerbe fulladáskor a sós víz a tüdőbe „vonzza” a folyadékot, így masszív tüdővizenyőt és a vér következményes sűrűsödését okozza, az édes víz viszont ezzel szemben gyorsan kiáramlik a tüdőből és a vérplazma hígulását és elektrolit zavarokat eredményez. Azonban a tanulmányok rámutattak, hogy a túlélőkben a fulladáskor benyelt víz mennyisége nem közelíti meg a 11-22 ml/kg mennyiséget, maximum 3-4 ml/kg-ra tehető. Tehát a vértérfogat változásával és számottevő elektrolit eltérésekkel nem kell számolnunk, így okafogyottá vált a sós és édesvízi fulladás közötti különbség tárgyalása is. Mind a két közegben történő masszív alámerülés kimossa a tüdő felületaktív anyagát (surfactant) és tüdővizenyőt, oxigénhiányt és akut légzési elégtelenséget (ARDS) okozhat.

Összefoglalva tehát fulladásnak nevezünk minden olyan eseményt, amikor a gyermek vízbe (vagy más folyadékba) alámerülve légzészavart, oxigénhiányt szenved el. A tünetek súlyosságát és a fulladás kimenetelét az alámerülés időtartama, a víz hőmérséklete és esetleges szennyező anyagok jelenléte, a gyermek alapbetegsége(i) és a fulladást megelőző tudatmódosító szerek (alkohol, kábítószer) használata befolyásolja.

Amennyiben a gyermek elmerült, de azonnal ki lett emelve a vízből, tudata megtartott, aktívan köhög, a tüdőbe került folyadék jó eséllyel eltávozik a légutakból. Azonban ne tévesszen meg minket a gyermek jó állapota, ha alámerülés történt, a lehetséges későbbi állapotrosszabbodás miatt minden esetben kórházi megfigyelés szükséges!

A legtöbb esetben azonban nem történik elmerülés, a gyermek csak a pancsolás közben találkozik kisebb-nagyobb vízmennyiséggel. Itt is érdemes különbséget tenni a víz benyelése és félrenyelése között. Szinte elkerülhetetlen, hogy a lubickoló kisgyermekek időről időre ne nyeljenek be a vízből. Ilyenkor a víz a gyermek gyomrába kerül, nem kíséri heves köhögés, ijedtség, fulladás. Ebben az esetben a víz szennyezettsége jelenthet problémát és bélfertőzés alakulhat ki, ami láz, hányás és hasmenés formájában jelentkezhet. A félrenyelés során a víz a tüdőbe kerül, melyet heves köhögési roham követ, a gyermek akár hányhat is. Ez formailag hasonlít ahhoz, amikor étkezés közben szalad félre a folyadék vagy a táplálék. Ha a gyermek köhögése elég erőteljes, a légútba került folyadék felköhögésével a probléma megoldódik. Ilyenkor is a víz minősége (strand, természetes víz) okozhat a későbbiekben problémát, a félreszaladt vízben lévő kórokozók néhány nappal később akár magas lázhoz, tüdőgyulladáshoz, tüdővérzéshez is vezethetnek.

Száraz fulladás akkor alakulhat ki, ha a légútba kerülő folyadék vagy egyéb anyag következtében a gége reflexes összezáródása vagy duzzanata következik be. Ezt létrehozhatja víz, de akár félrenyelt irritáló anyag (pl. ecet, citromlé) vagy gőzök, gázok (pl. klórgáz) is. A tüdő ilyenkor „száraz” marad, viszont a gázcsere zavart szenved, tehát hirtelen kialakuló oxigénhiány, fulladás és következményes szervkárosodás, majd halál állhat be. Téves az a nézet, hogy a strandon benyelt a gyermek, majd otthon száraz fulladás áldozata lett. Ugyanis a gége reflexes elzáródása akut probléma, nem órákkal később manifesztálódik! A gégeduzzanathoz kell egy kis idő, de a kezdettől rekedt hang és hangadással járó légzés (stridor) kíséri. Ahol otthon, órákkal, napokkal később jelentkezett a légzészavar, a félrenyelt víz okozta gyulladás eredményezte a panaszokat és a szülők vagy nem észlelték, vagy elbagatelizálták a történteket.
A nedves formánál - ami az elmerülések többségében jelentkezik -, a tüdőt elönti a víz, melynek oka, hogy az elmerülést követő oxigénhiány egy reflexes mély belégzést indít a víz alatt, mellyel a tüdő elárasztódik a vízzel és emiatt következik be a fulladás.

A fulladozó beteg rendszerint pánikban van, szívverése heves, teste megfeszül, fejét hátraszegi, arcát felfelé tartja és utolsó erejével a levegő után küzd. A legtöbb esetben hiányzik a csapkodás, segélykiáltás, a beteg nem vonható kontaktusba, nem figyel a szólításra, segítség nyújtásakor nem együttműködő. Emiatt a vízbe fulladt gyermek kimentése speciális szaktudást igényel! Alapszabály, hogy saját testi épségünket nem veszélyeztethetjük a vízbe fulladt miatt! Nagyon nehéz megállni, de mérlegelni kell, hogy azzal nem segítjük a mentést, ha két személy fulladása következik be.

Ellátás:
Az elmerült gyermek minden esetben potenciális nyaki gerinc sérültnek számít, így a mentés során a nyaki gerinc védelmére különös figyelmet kell fordítani!

• Ha kis mennyiségű folyadék félrenyelése történt, a gyermek hatásosan, erőteljesen köhög, bíztassuk a köhögésre, maradjunk nyugodtak! A legtöbb esetben a köhögés magától szűnik és a gyermek állapota rendeződik. Ha a köhögési roham kifejezett, nehezen csökken, orvosi vizsgálat és kórházi megfigyelés szükségessé válhat.

• Ha a köhögés hatástalan, de a gyermek eszméleténél van, gyenge, ijedt, képtelen levegőt venni, bőre szürke, 5 háti ütés alkalmazása szükséges. Kis csecsemő esetén alkarunkra fektetve, nagyobb gyermeknél ülve, páros térdünkre hajtva alkalmazzuk a háti ütéseket a lapockák közé, legfeljebb 5 alkalommal. Ha a háti ütések hatástalanok, csecsemőknél 5 mellkasi nyomás, kisgyermekeknél 5 hasi lökés próbálható. Nagyobb gyermeknél a Heimlich manővert alkalmazza. Ha a háti ütések és mellkasi lökések (5+5 alkalommal) hatástalanok, ismételje őket, illetve hívjon segítséget, ne hagyja magára a gyermeket! Még ha idő közben a gyermek jobban is lett, felköhögte a folyadékot, idegen testet, minden esetben forduljanak orvoshoz!

• Ha a gyermek a mentést követően eszméletlen, kiáltson segítségért és azonnal kezdje el a gyermek újraélesztését. Fektesse kemény alapra, tegye szabaddá a száját, ha lát benne elérhető idegen testet, távolítsa el, egy mozdulattal törölje ki a folyadékot! Emelje ki az állát vagy enyhén hajtsa hátra a fejét (neutrális fejhelyzet) és figyelje a légzését. Amennyiben felmerül a nyaki gerinc sérülés lehetősége (medencébe, vízbe ugrás után lett elmerülés), a fejet ne szegje hátra, a beteget ne forgassa! Ha jó légzést tapasztal, őrizze a gyermeket a mentő kiérkezéséig, időről-időre vizsgálva, állapota változott-e? Ha nem tapasztal légzést (legfeljebb 10 másodpercig vizsgálva), azonnal kezdje el az újraélesztést! 5 kezdeti befújás után vizsgálja a keringés jeleit (mozgás, köhögés, szem nyitás...), ha nem tapasztal keringést, 30 mellkasi nyomást alkalmazzon a szegycsont alsó harmadában, 100-120/perces frekvenciával. Csecsemőnél 2 ujjal, kisgyermeknél egy kézzel kéztővel, nagyobb gyermeknél a felnőtteknél tanult kétkezes technikával! Ezt követően kb. 1 percig 2 befújást majd 30 mellkasi nyomást ismételjen. Ha senki nem értesítette a mentőt (112), ekkor hívja őket, majd a kiérkezésükig folytassa az újraélesztést!

A fulladások legnagyobb többsége megelőzhető lenne megfelelő körültekintéssel!

• Ne hagyjuk a gyermeket magára sem fürdőkádban, sem pedig vízpart, medence, tó közelében.
  
• A medencébe, természetes vízbe (tenger, tó) való beugrás előtt győződjünk meg a víz mélységéről, gumimatracról, vízibicikliről, tájékozódás előtt ne ugráljanak a gyermekek! Időnként nagyobb vízmélység után is felbukkanhat egy-egy sekélyebb terület és fejest ugorva életveszélyes nyaki gerinc sérülés következhet be!
  
• Kis csecsemőket még néhány cm-es vízben se hagyjunk magukra, megcsúszva, fejüket beütve az orrukat-szájukat éppen ellepő, 4-5 cm-es víz is halálos fulladást okozhat!
  
• Ismert epilepsziás beteget még ha jól úszik is csak folyamatos szülői felügyelet mellett engedjünk víz közelébe!
  
• Felhevült testtel ne ugorjanak hideg vízbe, testüket előzetesen mártsák meg a vízben.
  
•  Amennyiben a gyermek a vízből jelentős mennyiséget félrenyelt, heves köhögési rohama volt, nehezen rendeződött az állapota, hangja rekedt marad, légzése hajszolt, feltétlenül forduljunk orvoshoz!

Szerző: Dr. Tajti Zsanett

Irodalom:
•    Ahamed H. Idris, Joost J.L.M. Bierens et al. 2015 revised Utstein-style recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning-related resuscitation
An ILCOR advisory statement, Resuscitation 118 (2017) 147–158 
•    Orlowski JP1, Szpilman D. Drowning. Rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am. 2001 Jun;48(3):627-46.
•    Bierens JJ1, Knape JT, Gelissen HP.Drowning. Curr Opin Crit Care. 2002 Dec;8(6):578-86.
•    Goschler Ádám - Krivácsy Péter - Szűcs Andrea – Sürgősségi gyermekellátás – Az első órák teendői
•    Cseh Áron, Krivácsy Péter, Szabó Attila – Mit tegyek, ha beteg a gyermekem?, 2015
•    Uptodate.com – Drowning (Submersion injuries)