Ájulás

Az ájulás, szakszóval syncope hirtelen jelentkező, átmeneti tudatzavarral, poszturális tónusvesztéssel (a függőleges testhelyzet megtartási képtelenségével) járó rosszullét, mely néhány perc alatt spontán rendeződik. Hátterében az agyi vérkeringés csökkenése áll, melyet legtöbbször a vérnyomás esése okoz. 

A gyermekek 15−25%-a a gyermekkor végéig legalább egyszer elájul vagy ájulás közeli állapotba kerül. A 15−19 éves korosztály körében a leggyakoribb, lányoknál többször fordul elő. Ha 6 éves kor alatt történik ájulás tisztázatlan ok mellett (a gyermeknek nincs lázas betegsége, eleget evett, ivott) akkor kardiológiai és/vagy neurológiai kivizsgálás szükséges

FORMÁI

Az egyszerű ájulás, azaz az ún. reflex (neurokardiogén) syncope a leggyakoribb forma. Hátterében mindig valamilyen kiváltó okot kell keresni, amire általában az anamnézisből derül fény. Ilyen lehet például a hosszas állás vagy hirtelen helyzetváltoztatás (felállás, lehajolás, guggolás), a megerőltető hasi préselés (székelés, köhögés), a fej tartós hátrahajtása (hajmosás, hajszárítás), szélsőséges időjárási viszonyok (kánikula). Ritkábban a levegőtlen helyiség, a hideg folyadék hirtelen ivása váltja ki. Gyermekkorban gyakori kiváltó ok a váratlan fájdalom, a vér látása, a vérvételtől vagy az oltástól való félelem is lehet. Az epizódot gyakran vegetatív tünetek előzik meg, mint a szédülés, bizonytalanságérzés, gyengeség, verejtékezés, hányinger, látás-, hallászavar. Ha ezek után az  eszméletvesztés vagy elesés nem következik be, a poszturális tónus elvesztése csupán részleges, akkor ún. praesyncopéról beszélünk.

Elsődleges szívbetegségre (ritmuszavar vagy strukturális szívbetegség) visszavezethető ájulás az ún. kardiális (azaz szív eredetű) ájulás. Ritkábban fordul elő gyermekkorban, azonban lényegesen súlyosabb következményei lehetnek, így ha felmerül ennek a lehetősége mindenképpen részletes kardiológiai kivizsgálás indokolt! Gondolni kell rá, ha a rosszullét fekvő helyzetben vagy fizikai terhelés alatt jelentkezett, ha a kórtörténetben ismert szívritmuszavar vagy veleszületett szívbetegség szerepel, ha az eszméletvesztés elkéküléssel jár, ha a családban szerepel hirtelen szívhalál, ritmuszavar vagy egyéb súlyos szívbetegség, illetve ha nem találnak olyan kiváltó okot, mely alapján felmerülhetne az egyszerű ájulás lehetősége (és nem neurológiai, egyéb szervi vagy anyagcsere eredetű probléma áll a háttérben).

Irodalmi adatok alapján a széleskörű diagnosztikus lehetőségek ellenére az ájulások közel 20%-ánal nem sikerül megtalálni a kiváltó tényezőt. Ha szervi okot nem találni, gondolnunk kell a pszichés eredetre is (pszichogén syncope) különösen kamaszkorban. A pszichogén syncope mellett szól az, ha nagyon gyakori az ájulás (naponta akár többször is előfordul) általában a szokásos triggerfaktorok hiányoznak, és az ájulás nem jár sérüléssel (nincs teljes tónusvesztés), a rosszullét alatt a vitális paraméterek (vérnyomás, pulzus, légzésszám) nem változnak. A rosszullét alatt általában a beteg a szemét összeszorítja, gyakran pislogás is megfigyelhető (ájulás alatt gyakran félig vagy teljesen nyitva van, de soha nem szorítja össze a beteg), a rosszullét után általában közönyösek és nem riadtak a betegek, nem kérdezik meg, mi történt velük. 

Az ájulás formájától függetlenül minden syncope esetén az eszméletvesztés közvetlen oka a hirtelen (és általában átmenetileg) lecsökkent agyi véráramlás, azaz nem jut elég vér az agyba. Ez két tényezőre vezethető vissza: vagy kevesebb a szívből kiáramló vér mennyisége, vagy a perifériás érellenállás csökken. Az agyi keringés szabályozása éren belüli (ún. baro- azaz nyomásérzékeny) reflexen keresztül történik. Ha alacsony a vérnyomás (pl.: túlságosan tágak az erek és/vagy az áramló vér mennyisége relatíve vagy abszolút kevés) az arteria carotisok (nyaki ütőerek) falában és az aortában elhelyezkedő érzékelő idegkészülékek (receptorok) továbbítják ezt az információt az agy vérnyomás szabályozó központjába (nyúltvelő) futó idegeknek. Az agyból érkező parancs hatására a szív erősebben és gyakrabban húzódik össze (nő a szívfrekvencia (pulzusszám)), valamint a perifériás erek szűkülnek, így emelkedik a vérnyomás. Fordított esetben tehát, amikor az erekben magas a nyomás, a szívfrekvencia csökkenését és az erek elernyedését előidéző információ szállítódik az agyból, mely a vérnyomás eséséhez vezet. Reflex syncope esetén ennek a reflexnek a fokozott aktivitása vezet ájuláshoz. Ezeket a reflexeket bizonyos gyógyszerek befolyásolhatják (pl.: vízhajtók, érellenállást csökkentő gyógyszerek stb.) így ezek szedése esetén előfordulhat ájulás. 

Az agyi véráramlást ezen kívül jelentősen befolyásolja a környező szövetek nyomásviszonyainak változása is, hiszen a koponyacsont nem tud tágulni. E mechanizmus játszik szerepet azokban a reflex syncopékban, ahol a nyomásváltozás okozza az eszméletvesztést (pl. székelés esetén az erős hasi prés, vagy erős köhögés kapcsán). 

A reflex-syncopék azon formáinak patofiziológiája kevésbé ismert, melyeknél a kiváltó okok között különböző emocionális ingerek szerepelnek, mint például a fájdalom vagy a vér látása. Ezekben az esetekben valószínűleg a hiperventiláció (szapora, felületes légvétel) szerepe az elsődleges. 

DIAGNÓZIS

A pontos diagnózis felállításában kulcsfontosságú a részletes anamnézis, így ha egy gyermek ilyen panasszal kerül kórházba, minden bizonnyal hosszas kikérdezésre számíthat ő is illetve a rosszullét szemtanúi is (ha van ilyen). A fő cél általában az, hogy el lehessen különíteni a „szokványos” ájulást az életet fenyegető egyéb betegségektől (szívbetegségek, anyagcsere betegségek, epilepszia). 

Az anamnézis során nagyon fontos kérdés, hogy volt-e valamilyen provokáló tényező. Az étkezési szokások ismerete is rendkívül informatív, ha egy gyermek például rendszertelenül vagy éppen túl keveset eszik (fogyókúra) cukorbetegség nélkül is bekövetkezik olyan vércukor esés, ami másodlagosan ájuláshoz vezet (az idegsejtek nem jutnak elég táplálékhoz). Fontos kérdés, hogy a betegnek van-e valamilyen ismert betegsége (esetleg szívbetegsége), vagy szed-e valamilyen gyógyszert, ami befolyásolhatja a vérnyomást. Lényeges információ, hogy a családban fordult-e elő hirtelen halál, súlyos veleszületett szívbetegség, ritmuszavar, epilepszia vagy éppen az ájulásra való hajlam. A rosszullét időtartama is nagy jelentőségű (a reflexes syncope szinte azonnal „gyógyítja” önmagát a beteg fekvő helyzetbe kerülésével) illetve, hogy mennyi időbe telt, mire a gyermek tudata feltisztult (lassú feltisztulási idő epilepsziára utalhat). 

Differenciáldiagnosztikai problémát jelent az ún. konvulzív syncope. Ilyenkor az ájulás egyik formájáról, nem epilepsziáról van szó, ugyanakkor előfordulnak izomrángások, melyek általában szimmetrikusak, kétoldaliak, ritkábban azonban egyoldaliak is lehetnek. 

Az epilepszia általában nem szituációhoz köthető, a rosszullétet ritkábban vezeti be valamilyen vegetatív tünet, és ha ez mégis előfordul, akkor a vegetatív tünetek általában különböznek az ájulást megelőző tünetektől (epilepsziára nem jellemző a szédülés, elgyengülés, elsápadás, a betegek nem szoktak panaszkodni arra, hogy elsötétedik előttük minden, homályosan látnak). Az epilepsziás rosszullét után a feltisztulás lassabb, a rosszullét tovább tarthat, az eszméletvesztés helyzetváltoztatásra vagy külső ingerekre nem javul, gyakran átmeneti végtagbénulás is marad vissza a rohamot követően. Ha a gyermek a székletét, vizeletét maga alá engedte az is inkább epilepsziás rohamra enged következtetni. 

KIVIZSGÁLÁS

A kivizsgálás során először egy alapos fizikális vizsgálat történik, melyet általában precíz vérnyomásmérés követ különböző testhelyzetekben (fekvő, ülő és álló helyzetben egyaránt, valamint 3 perces állás után is meg kell ismételni). A belgyógyászati vizsgálat mellett a rutin neurológiai vizsgálatot is el kell végezni, de neurológiai szakorvosi vizsgálat (és EEG) csak abban az esetben indokolt, ha felmerül az epilepszia betegség lehetősége. Kiegészítésképpen EKG-vizsgálat is történik. 

Részletes kardiológiai szakvizsgálatot (szívultrahang, 24 órás EKG monitorozás) akkor kell végezni, ha felmerül kardiogén syncope lehetősége (figyelmeztető jeleket lásd fentebb). Elkéküléssel vagy akár epileptiform jelenségekkel is járhat a csecsemő- és kisdedkorban előforduló ún. infantilis syncope. Ilyenkor az ájulást légzésvisszatartás váltja ki, ami bekövetkezhet akár egy hevesebb sírás kapcsán (affektív apnoe). Egyszerű ájulás esetén laboratóriumi vizsgálat nem indokolt. Amennyiben felmerül anyagcsere (metabolikus) eredet lehetősége, általában célzott vér- és vizeletvizsgálat történik. 

Metabolikus eredetű ájulás hátterében gyermekkorban leggyakrabban alacsony vércukorszint vagy valamilyen endokrin betegség (hormonális háztartás felborulása), esetleg ionháztartás zavar áll. Ha az anamnézis alapján az eszméletvesztés összefüggésbe hozható valamilyen gyógyszerhatással vagy egyéb toxikus anyaggal, akkor célzott laboratóriumi vizsgálat elvégzése szükséges. 

Pszichogén syncope gyanúja esetén pszichológiai/pszichiátriai vizsgálat javasolt. Ezt megelőzően ki kell zárni a lehetséges szervi okokat. Azonban fontos tudni, hogy a feleslegesen kért vizsgálatok gyakran téves diagnózishoz vezetnek (pl.: konvulzív syncope esetén lehet EEG eltérés, pedig NEM epilepsziáról van szó). 

Nem szabad elfelejteni, hogy az ájulások alatt igen gyakoriak az akár súlyos sérülések. Ha az ájulás mechanizmusából feltételezhető bármilyen sérülés, illetve a fizikális vizsgálat során bármilyen gyanú van rá kiegészítő vizsgálatok kellenek, súlyos sérülések esetén azok ellátása az elsődleges.

KEZELÉS

A reflex syncope esetében kezelésében általában nincs szükség gyógyszerekre. A legfontosabb a kiváltó faktorok felismerése és kiiktatása. A tapasztalatok szerint az iskolás gyermekeknél a legtöbb problémát a helytelen, rendszertelen táplálkozás, az egyenetlen, általában az esti órákra szorítkozó ivás és a mozgásszegény életmód okozza. Éppen ezért a rendszeres testmozgás és megfelelő, rendszeres étkezés és bő folyadékfogyasztás nagyon fontos a megelőzésben. 

Gyakori, hogy a hirtelen felállás provokálja az ájulásérzést, ilyenkor tanácsos felkelés előtt még az ágyban néhány testmozgást, lábemelést végezni, csak ezt követően üljön fel a gyermek, majd legalább félperces ülés után álljon fel. Máskor a hosszas állás okozza az ájulást, ilyenkor a testhelyzet változtatása, a lábak keresztezése, a fenékizmok rendszeres megfeszítése, esetleg (ha van rá lehetőség) néhány guggolás segíthet az ájulás megelőzésében. 

Amennyiben vérvétel kapcsán szokott előfordulni a rosszullét, célszerű fekvő helyzetben venni a vért. Sokszor a zsúfolt, levegőtlen helyiség okozza az ájulást. Lehetőség szerint ezeket a helyeket kerülni kell, ha mégsem lehet, akkor könnyebb, szellősebb ruhát kell felvenni, és közben segíthet a folyadék kortyolgatása is. Lehetőség szerint az ájulásra hajlamos személy ilyen szituációban üljön, ha erre nincs mód, akkor az ott-tartózkodás alatt próbálja meg minél többször változtatni a helyzetét. 

Ha minden óvintézkedés ellenére is rendszeres probléma a reflex syncope gyógyszeres kezelés szóba jön (érpályákra ható gyógyszerekkel –elrendelésük szintén szakorvosi feladat).

A kardiális syncope terápia mindig célzottan történik, a szívritmuszavarnak vagy az egyéb szervi elváltozásnak megfelelően. Ebben az esetben a terápiát mindig kardiológus szakorvos állítja be, és ő is végzi a további gondozást. 

Ha pszichogén syncope diagnózisa született pszichológiai/pszichiátriai gondozásba vétel javasolt. 


Szerző: Dr. Krenács Dóra


Források: 

- Dr. Altmann Anna: A gyermekkori ájulás (syncope) diagnosztikai problémái. Gyermekgyógyászati továbbképző szemle, 2014. február

- Maródi László: Gyermekgyógyászat, 2014