A tápcsatornai (gasztrointesztinális) vérzések közé az emésztőrendszer (szájüregtől a végbélnyílásig) bármely részéről származó vérzések tartoznak. A vérzéssel járó megbetegedéseken belül igen gyakori kórképek, melyek az esetek nagy százalékában teljes felgyógyulással járnak. Az emésztőrendszeri vérzések egyik legszembetűnőbb jele a vér székletben való megjelenése.
FORMÁI
Attól függően, hogy a tápcsatorna melyik részéről származik a vérzés, felső- és alsó tápcsatornai vérzést tudunk elkülöníteni.
A gasztrointesztinális vérzés általában hirtelen jelentkezik (akut vérzés), de történhet elhúzódóan (krónikus vérzés), valamint olyan formában is, amikor kívülről nem láthatóak a székleten vérzés jelei, csak különböző tesztekkel mutatható ki a vér jelenléte (okkult vérzés). Illetve bizonyos betegségek (fül-orr-gégészeti vagy húgyúti vérzés), állapotok (menstruáció), vagy akár élelmiszerek (színezőanyagok, áfonya, cékla, répa, paradicsom), gyógyszerek (vaskészítmények, aktív szén, ampicillin, amoxicillin) okozhatnak vérzésszerű látszatot, mely nem tekintendő valódi emésztőrendszeri vérzésnek (álvérzés). Újszülött korban álvérzést leggyakrabban a szülés során vagy szoptatáskor lenyelt anyai vér tud okozni.
OKAI
A vérzések okainak gyakorisága változó a különböző életkori csoportokban, de gyakorlatilag bármely forma megjelenhet bármely életkorban.
Csecsemőkorban a véres széklet egyik leggyakoribb okai a tejfehérje allergia és a végbél berepedése (fissura ani). A végbél berepedése kialakulhat székrekedés vagy gyakori szélcsövezés hatására is. Előfordulhat fertőzéses gyomor-, bélhurut (gastritis, enteritis, colitis), nekrotizáló enterocolitis (NEC), allergia (allergiás colitis), gyomor-, nyombélfekély (ulcus ventriculi, ulcus duodeni), orrgaratból eredő vérzés kapcsán is. Ritkább esetben okozhatja idegentest, trauma (szonda levezetése), érfejlődési rendellenesség, véralvadási zavar (K-vitamin hiány), Hirschsprung betegség, bél invagináció/ malrotáció/ volvulus/ kettőzet, valamint Meckel diverticulum is.
Két éves kor felett a fertőzéses eredet mellett már gyakrabban fordulhat elő gyulladásos bélbetegséghez (IBD-hez) társuló, azaz colitis ulcerosa vagy Crohn betegség kapcsán kialakuló vérzés. Illetve a gyakoribb okok közé tartozik még a Henoch-Schönlein purpura, hemolítikus urémiás szindróma (HUS), a végbél berepedése, valamint a polypokból származó vérzés. További ok lehet még a nyelőcső vénás hálózatából eredő vérzés (oesophagus varix vérzés), a savas reflux, az idegentest vagy gyógyszer okozta, érfejlődési rendellenesség miatti, onkohametológiai betegség vagy kemoterápiás kezelés kapcsán létrejövő vérzés, valamint a szexuális bántalmazás is.
A lista korántsem teljes, tekintve a számtalan okot, ami véres székletet okozhat, de igyekeztünk a leggyakrabban előfordulóakat felsorolni.
TÜNETEK
Egyértelmű tünet, ha a szülő vagy a gyermek a székletben vér jelenlétét észleli (piros=haematochezia vagy szurokfekete=melaena). Ez lehet magában a széklet állományában, vagy pedig a széklet felszínén piros, esetenként véres-nyákos csíkok formájában. Kísérő tünetként jelentkezhet láz, hasi görcs, puffadás, hasmenés, erőlködő székelés székletürítés nélkül (tenesmus) stb., melyek mind a kiváltó októl függenek. Súlyos vérveszteség miatt felléphet akár sápadtság, gyengeség, fáradékonyság, még súlyosabb esetben aluszékonyság is.
DIAGNÓZIS
A következő kérdések, vizsgálatok tudnak abban segítséget nyújtani, hogy tisztázódjon, stabil-e a beteg, valóban vér van-e a székletben és az emésztőrendszer melyik részéből származhat a vérzés?
Milyen kérdésekre számíthatnak?
* vérzéshez kapcsolódó: mióta vették észre a vérzés jeleit; kb. mekkora mennyiségű vért ürített; vérzéshez társulnak-e más tünetek; milyen színű és állagú a széklet; látnak-e benne alvadékot; milyen gyakran van általában és a jelenlegi betegség kapcsán széklete?
* kísérő tünetek: láz, fáradékonyság; van-e hányinger, hányás; jelentkezett-e hasi fájdalma, ha igen, hol szokta jelezni, milyen a fájdalom jellege, állandóan fáj-e, vagy időnként elmúlik; van-e nyelési nehezítettség (torokban gombócérzés), veszített-e a súlyából, étvágytalan-e; kíséri-e gyomorégés, kell-e többet büfizni; volt-e orrvérzés jele; enyhe sérülés során könnyen jelennek-e meg a lila foltok a gyermeken?
* újszülött/csecsemő esetén: hány hétre, milyen súllyal született; volt-e komplikáció a terhesség alatt, szülés során; kellett-e újszülött intenzív osztályon feküdni, ha igen, milyen gyógyszereket kapott; mivel táplálják (anyatej, tápszer pontos neve), történt-e tápszerváltás, mekkora adagokat eszik; szokott-e buborékot fújni, nyeldekelni etetést követően, kibukja-e a táplálékot; megeszi-e az adagjait; van-e irritábilitás, aluszékonyság; édesanya szedett-e bármilyen gyógyszert a terhesség alatt?
* kisded kortól: korábbi betegségek (gastro-oesophagealis reflux, immunhiányos állapot); állandó gyógyszerei; történt-e egzotikus országbeli utazás az elmúlt hetekben; milyen ételeket evett az utóbbi napokban; volt-e az elmúlt hetekben más betegsége, akkor kapott-e valamilyen antibiotikumot?
* nagyobb gyermekeknél: a korábbiakon túl alkohol-, kávéfogyasztási és dohányzási szokások
* családdal kapcsolatos kérdések: van-e a családban fekélybetegség, Helicobacter pylori fertőzés, gyulladásos bélbetegség, polyposis szindróma?
Milyen vizsgálatokra számíthatnak?
Az elvégzett vizsgálatok függenek a betegtörténet során elmondottak és a fizikális vizsgálat alapján az orvosban felmerülő, a vérzés hátterében leggyakrabban előforduló kórképektől. Tehát nem feltétlen fogják az Ön gyermekénél elvégezni az összes következőekben felsorolt vizsgálatot.
* alapos fizikális vizsgálat, ami kiterjed a végbélnyílás környékére is
* laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, alvadási paraméterek, vérszérum vizsgálata (vas, karbamid-kreatinin, összfehérje, albumin, máj-, hasnyálmirigy funkciós vizsgálatok), vércsoport meghatározása
* széklet vérteszt (gyorsteszt vagy laboratóriumi)
* mikrobiológiai vizsgálatok: Salmonella, Campylobacter jejuni, Shigella, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, E. coli O157:H7, Helicobacter pylori, Aeromonas, Entamoeba histolytica. Immundeficiens gyermeknél: Cytomegalovírus (CMV), Adenovírus, Herpes symplex vírus (HSV), Candida
* képalkotó vizsgálatok: általában elegendő a hasi ultrahang vagy a natív hasi röntgen, de kórképtől függően más speciális vizsgálatra is szükség lehet
* endoszkópos vizsgálatok: általában akkor van rá szükség, ha az anamnézis felvételt, fizikális vizsgálatot követően sem sikerül azonosítani az okot, gyors ütemű, nagy mennyiségű a vérvesztés, vagy sokk jelei észlelhetőek; gyulladásos bélbetegségekben
* Apt-Downey teszt: újszülötteknél, ha felmerül anyai vér nyelésének a gyanúja; a foetalis (magzati) hemoglobint tudja kimutatni
Akármennyire furcsán hangzik, de a mai modern világban nagy segítség lehet, ha a szülő a pelenka/bili tartalmát lefotózza és a vizit alkalmával a képet megmutatja a kezelőorvosnak.
KEZELÉS
A kezelés lényege, hogy mindig a kiváltó oknak megfelelő terápiát kell alkalmazni. A vérzésforrást kell azonosítani és azt megszüntető terápiás eljárást kell választani.
Stabil állapotú betegnél az októl függően a következő kezelések jönnek szóba:
* széklet lazítása: rostdús táplálkozás, sok folyadék fogyasztása, aktív életmód, has melegítése, masszírozása, átmenetileg székletlazító gyógyszerek (makrogol, laktulóz) vagy kúpok alkalmazása
* reflux: etetés után hosszas büfiztetés, szükség esetén sűrítő alkalmazása, súlyosabb esetben savszekréció gátló szedése
* fertőzés miatt kialakult vérzés: probiotikum (BioGaia, Enterol, Enterobull, Protexin), kórokozótól függően antibiotikum
* antibiotikum szedés miatt kialakult vérzés: probiotikum
* sebészeti ellátás
* endoszkópos beavatkozások
Súlyosabb esetben az első a beteg állapotának stabilizálása. Szükség lehet vénabiztosításra, melyen keresztül infúziót, gyógyszereket, vagy akár vérpótlást is kaphat. Ilyen gyermek ellátása akár intenzív osztályon is történhet.
Kicsit bővebben az újszülött/csecsemőkori tejfehérje allergiáról:
Az élet első pár hetében alakul ki, általában nyálkás, de akár véres székletürítéssel is járhat. Kizárólag anyatejes csecsemőknél, ha az édesanya hajlandó a tej-, tejtermékmentes diéta folytatására, a szoptatást általában nem kell abbahagyni. Amennyiben a csecsemő tápszeres, először extenzíven hidrolizált tápszerre kell váltani, viszont ha a tünetek továbbra is fenn állnak, szükség lehet még inkább lebontott formájú, azaz aminosav alapú tápszer adására. Tápszerváltás, vagy anyai diéta esetén is, kell egy vagy két hét, amíg az allergének kiürülnek a baba szervezetéből, ez idő alatt a tünetek még fenn állhatnak. Előfordulhat, hogy nem csak a tejtermékekre allergiás a baba, ilyenkor alaposan át kell nézni az anyai diétát és akár más ételeket is ki kell vonni belőle (pl. tojás, szója). A visszaterhelést általában 1 éves korban szokták először megpróbálni, ezt lehet otthoni körülmények között végezni, de akár a kezelőorvos javasolhat kórházi felvételt is. Amennyiben az első visszaterhelés nem sikeres, általában még 6 hónapig javasolt a tejmentes diéta/tápszer folytatása, majd újra meg lehet próbálni a visszaterhelést. A betegség általában 6-18 hónapos korra megszűnik, extrém ritka, hogy tartós allergia alakuljon ki.
A kivizsgálásban és a kezelésében a házi gyermekorvos és gyermek gasztroenterológus tud segítséget nyújtani. Súlyos esetben akár központi ügyeleti, sürgősségi ellátásra is szükség lehet.
Szerző: Dr. Demcsák Alexandra